Historia clinica del paciente

Fecha de hoy

Nombre

Fecha de nacimiento

Médico que lo derivó

Médico de atención

Motivo de la consulta

Orina con frecuencia

Incontinencia

Solor en la pelvis, dolor en la vejiga

Cistitis intersticial

Infección urinira

Infecciones urinarias frecuentes

Piedras renales

Sangrie en la orina

Examen de próstata

PSA elevado

Prostatitis

Dolor testicular

Masa testicular

Problemas de erección

Infertilidad

Sangre en el semen

otro

Si otra

Historia clínica

No tengo problemas médicos ni enfermedades

Favor marque todas los problemas médicos y anote los que no están en la lista.

Arthritis

Asma

Depresión

Diabetes

Enfisema

Gastritis/úlcera

Glaucoma

Enfermedad al corazón

Colesterol alto

Hipertensión

Ritmo irregular

Enfermedad al hígado

MS (multiple sclerosis)

Enfermedad de Parkinson

Convulsiones

Desmayos

Tiroides

Cancer (Especifque)

Otro

Tipos de cancer

Si otra

Medicamentos

No tomo medicamentos

Sí (inclua dosis, aspirina y artículos sin receta médica)

Medicamentos

Alergias o sensibilidades

No tengo alergias

Incluya medicamentos, alimentos, colorantes

Operaciones

No he tenido cirugías

Sí (incluia fechas y el lado del cuerpo - p. ejemplo: rodilla izuie hernia derecha)

Operaciones

Historia familiar

Indique todas las enfermedades graves de su familia inmediata (padres, abuelos, hermanos, hijos pero no cóntyuge)

Social History

¿ Fuma tabaxo en la actualidad?

paquetes al dia

¿ Bebe alcohol?

vasos por semana

¿ Usa drogas recreacionales?

cuáles

Revision de sistemas: ¿ En la actualidad está sintiendo cualquiera de los sintoma siguientes?

General

Fibra

Escalorfrios

Fatiga

Piel

Moretones

Comezón

Salpullido

Oídos, nariz, garganta (otorrinolaringología)

Dolor de cabeza

Zumbido en los oldos

Congestion nasal

Respiratory

Falta de aliento

Tos

Sibilancias

Cardiovascular

Dolor de pecho

Palpitaciones

Hinchazón de los pies

Gastrointestinal

Dolor abdominal

Estreñimento

Náusea

Vomitos

Sistema genital urinario masculino y femenino

Sangrie en la orina

Ardor al orinar

Dolor al costado

Orina frecuente en la noche

Orina frecuente en el dia

Incontinencia

Solo para hombres

Problemas de erección

Lesiones en el pene

Masa testicular

Dolor testicular

Secreción por la uretra

Músculo esqueleto

Dolor de espalda

Dolor en las articulaciones

Dolor muscular

Neurológico

Mareos

Convulsiones

Debilidad

Endocrino

Cambio en el apetito

Sed excesiva

Hematologia

Coágulos en la sangre

Nódulos linfáticos agrandados

Sangrado prolongado

Todas las partes involucradas acuerdan que este documento puede firmarse electrónicamente. Las firmas electrónicas que aparecen en este documento son las mismas que las firmas escritas a mano a los efectos de la validez, exigibilidad y admisibilidad.

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